姓 名
性 别
民 族
出生年月日
籍 贯
有何特长及爱好
何时何地何人介绍参加过何种民主党派或进步团体，任何职务？
何时何地何人介绍参加过何种反动组织、封建迷信组织或邪教组织，任何职务，有何活动以及有何其它政治历史问题，结论如何？
何时何地因何原因受过何种奖励或处分？
自我鉴定：
考生签名：
对考生政治表现的鉴定：
考生所在单位组织部门签章
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